※ProMEDに投稿された世界の狂犬病情報を和訳してご紹介します。和訳は正確を期していますが、必ず原文をご参照下さい。
RABIES (55): ITALY (APULIA) ex TANZANIA (ZANZIBAR) HUMAN,
IMMUNOCOMPROMISED, DOG
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A ProMED-mail post
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ProMED-mail is a program of the
International Society for Infectious Diseases
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Date: Fri 6 Dec 2019
From: Paola De Benedictis <pdebenedictis@izsvenezie.it> [edited]
A 44-year-old man was admitted to a public hospital (ICU Bisceglie, Barletta-Andria-Trani province, Apulia region, Italy) on 8 Oct 2019 with a suspected rabies infection. At the time of admission, he presented acute respiratory distress. Due to his deteriorating clinical conditions, he was transferred to the ICU of a tertiary hospital (ICU Policlinico, Bari, Italy), where he died of rabies on 19 Nov 2019, after a hospital stay of 42 days. Antemortem laboratory diagnostic tests for rabies performed at the National and FAO Reference Centre for Rabies, IZSVe (Padova, Italy) confirmed the initial suspicion based on the patient's clinical history.
44歳の男性が狂犬病感染を疑われ、2019年10月8日に公営の病院（ICU Bisceglie, Barletta-Andria-Trani province, Apulia region, Italy）に入院した。入院時、彼は急性の呼吸器障害だった。容体が悪化したため、tertiary hospital（ICU Policlinico, Bari, Italy）に転院したが、42日間の入院の後、2019年11月19日に狂犬病で死亡した。National and FAOReference Centre for Rabies（Padova, Italy）における死亡後の狂犬病診断では、患者の臨床歴から最初の疑いが浮上した。
The man had been bitten on his right hand by an aggressive dog on 8 Sep 2019 on the Island of Zanzibar (Tanzania). He immediately underwent post-exposure prophylaxis, which consisted of wound washing with an antiseptic solution (Betadine and hydrogen peroxide) and rabies vaccination in absence of rabies immunoglobulin administration.
この男性は、ザンジバル島（タンザニア）で、2019年9月8日に攻撃的な犬に右手を咬まれていた。彼はすぐに、殺菌剤（ベタジンと過酸化水素）による傷口の洗浄、抗狂犬病免疫グロブリン抜きのワクチン接種といった暴露後予防を受けていた。
However, the patient was immunocompromised due to a corticosteroid therapy prescribed to treat an autoimmune disease and, unfortunately, such an important anamnesis went unnoticed until the onset of the symptoms.
しかし、この患者は自己免疫疾患治療のための副腎皮質ステロイド療法により免疫寛容となっており、不幸にも、発症するまでこの重要な既往症は気づかれることはなかった。
Despite the internationally coordinated efforts to achieve a global goal of zero human dog-mediated rabies deaths by 2030, rabies still reaps human victims. In most cases, appropriate post-exposure prophylaxis [PEP] can safely prevent the infection in humans. However, shortages in rabies immunoglobulin (RIG) still represent the main constraint for human death prevention. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) makes administration of RIG unnecessary after a bite. In this particular case, PrEP and antibody titration of the victim before his travel might have saved his life. Of note, recent WHO recommendations reshape the PrEP protocol from 3 to 2 shots administered within one week (0-7). Moreover, we believe that enhanced awareness and information should be envisaged at different levels, and disseminated by travel health advisors, travel agents, and resorts or through official public health guidelines, similarly to those recommended by the United States Centers for Disease Control (CDC-ATL,<https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/traveler/none/Tanzania>, paragraph "Keep away from animals" under "Stay Healthy and Safe").
2030年までのイヌ媒介ヒト狂犬病ゼロの目標に向け、国際的な協調の努力がなされているにもかかわらず、狂犬病はまだ犠牲者数を出し続けている。多くの事例で、適切な暴露後治療（PEP）はヒトの狂犬病発症を安全に予防することができる。しかし、抗狂犬病免疫グロブリン（RIG）の不足が、死の予防の上で大きな足かせとなっている。暴露前予防（PrEP）を行えば、咬傷後のRIG投与は不要となる。この事例では、犠牲者が旅行前にPrEPと抗体が上昇しているかの確認を済ませていたなら、その命は救われていたに違いない。特筆すべきは、近年WHOは推奨PrEPプロトコールを3回接種から1週間以内に2回接種へと変更している。さらに、（狂犬病に対する）認識と情報の強化が様々なレベルで行われることを想定し、旅行健康アドバイザーや旅行代理店、観光地や、アメリカCDCが推奨するような公式のガイドライン―例えば、上記URLの「健康と安全の維持」のなかの一節「動物から距離を置く」―によって、情報発信が行われるべきであると考えている。
Lidia Dalfino, MD, Bari hospital Sergio Carbonara, MD, Bisceglie hospital Paola De Benedictis, DVM, PhD, FAO RC, IZSVe
[Zanzibar island is a popular tourist destination in a semi-autonomous region of Tanzania, located off the eastern coast of Africa. Its government has undertaken, with the support of NGOs, great efforts to control and eradicate canine rabies since the earlier decade of the century. This was done mainly by annual rabies vaccinations, leading to a significant decline in the number of clinically confirmed canine rabies cases.
ザンジバル島はタンザニアにおける自治領域であり、アフリカ東海岸から離れて位置する、観光客に人気の土地である。自治政府はNGOの援助を受け、今世紀最初の10年からイヌ狂犬病の制圧と根絶に向け多大な努力を払ってきた。これは主として毎年の抗狂犬病ワクチン接種を柱とするものであり、イヌ狂犬病の臨床事例数の劇的な減少という結果をもたらした。
In 2015, the Zanzibar government felt close to officially declaring the island free from canine rabies but this goal was eventually not achieved. In October 2017, the Global Alliance for Rabies Control (GARC) informed that The local authorities were "working hard towards ensuring a 70% vaccination coverage across the entire island within next 2 months" and that Zanzibar "is very closeto being declared the 1st region in Africa to be free from rabies." (<https://rabiesalliance.org/news/towards-freedom-canine-mediated-rabies-zanzibar-island-wide-strategic-dog-vaccination>). This end, unfortunately, has not yet been reached, as tragicallydemonstrated by the case described above.
2015年、ザンジバル自治政府は島内のイヌ狂犬病根絶の公式発表まであと1歩のところまで来ていると感じていたが、実際にはこの目標は達成されなかった。2017年10月、Global Alliance for Rabies Control （GARC）は、現地事務所が「2か月以内に、島全体におけるワクチン接種率70%達成を成し遂げるため全力を尽くす」とし、ザンジバル島が「アフリカにおいて最初の狂犬病清浄地域と宣言するまでもう少しである」という情報を発信した（上記URL参照）。結果としては、残念ながら前述した悲劇で示された通り、これはまだ達成されていない。
According to media reports, the victim, a businessman from the city of Andria in southern Italy, was visiting Kiwengwa beach, a resort area in the northeast of the island. "The family had arrived only a day earlier in Zanzibar and was on an excursion in the area when the animal attacked him. The animal was reportedly suffering from rabies and the wound was treated by local medics, which included it being disinfected at the local hospital."
メディアの報道によると、この犠牲者はイタリア南部の都市アンドリアのビジネスマンであり、この島の北東部にあるリゾート地のKiwengwa beachを訪れていた。「家族は1日早くザンジバル島に到着しており、彼が襲われている時にはこの地域を周遊していた。この犬は狂犬病にかかっており、消毒を含む傷の治療は地域の診療所で行われていたようだ」
According to the report above, for which the authors, Drs De Benedictis, Dalfino, and Carbonara are gratefully acknowledged, PEP was applied in Zanzibar but did not include rabies immunoglobulin. The victim continued with his holiday before returning to Italy. "He showed no signs of ill health for 2 weeks after returning, but then towards the end of September (2019), he started to feel unwell.
上記の報道では、（前述の記事の著者であるDe Benedictis、Dalfino、Carbonara医師らに敬意を表する）ザンジバル島でのPEPではRIGは投与されなかったとしている。犠牲者は残りの休暇を過ごしてイタリアへ帰った。「戻ってからも2週間は彼に病気の兆候は見られなかったが、（2019年の）9月末頃から不調を感じ始めていた。」
Speaking to a friend before he died, he said the symptoms had included high blood pressure and spasms." The friend told local media: "The rabies [pre-exposure] vaccination was not something he had because it was only recommended, and was not listed as compulsory. An absurdity. [He] was very unlucky." (<https://ananova.news/tourist-bitten-by-rabid-stray-dog-in-zanzibar-dies>.)
彼が死ぬ前に友人に話したところによると、高血圧や発作などの症状があったようだ。その友人は地域のメディアに語った。「（暴露前の）狂犬病ワクチン接種については、彼は何も受けていませんでした。それは推奨されてはいましたが、義務とはされていなかったからです。不条理です。（彼は）ただただ不運でした。」
The US CDC website provides pre-travel vaccination advice to "all travelers", "most travelers", and "some travelers". Rabies is one of the 5 vaccines which "some travelers" to Tanzania should be vaccinated with "after consulting their doctors." It is recommended for the following groups:
- Travelers involved in outdoor and other activities (such as camping, hiking, biking, adventure travel, and caving) that put them at risk for animal bites;
- people who will be working with or around animals (such as veterinarians, wildlife professionals, and researchers);
- people who are taking long trips or moving to Tanzania;
- children, because they tend to play with animals, might not report bites, and are more likely to have animal bites on their head and neck. (<https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/traveler/none/tanzania#vaccines-and-medicines>).
アメリカCDCのウェブサイトでは、旅行前のワクチン接種について、「すべての旅行者」「ほとんどの旅行者」「ある種の旅行者」に向けて助言を行っている。狂犬病（ワクチン）は、タンザニアへの「ある種の旅行者」向けの5種のワクチンの1つであり、接種するべきかについては「かかりつけ医と相談の上」とされている。「以下に当てはまる人々には（接種が）推奨される。」
・アウトドアまたはその他のアクティビティ（野営、登山、バイキング、冒険旅行、洞窟探検など）をする予定で、動物から咬みつかれるおそれがある旅行者
・動物を対象とする職業の、あるいはその周囲で働くことになる人々（獣医師、野生動物の専門家や研究者など）
・タンザニアに長く滞在する、またはそこで長距離を移動する人々
・子供。動物と遊びたがり、咬まれたことを話さない、頭や首に咬みつかれやすい等のおそれがあるため。
WHO's advice concerning pre-travel vaccination, for all destinations, fall in broad line with CDC's, while adding the following:
WHOの旅行前のワクチン接種に関するアドバイスも、すべての目的地について述べられ、CDCのものと共に幅広いが、一方で以下の文も付け加えられている。
"Pre-exposure vaccination is also recommended for individuals travelling to isolated areas, or to areas where immediate access toappropriate medical care is limited, or to countries where modern rabies vaccines are in short supply and locally available rabiesvaccines might be unsafe and/or ineffective." (<https://www.who.int/ith/vaccines/rabies/en/>).
「隔絶された地域、すぐに適切な治療を受けるのが難しい地域、あるいは現在使用されている狂犬病ワクチンの供給がされておらず、安全でない、あるいは/さらに効果がないその土地の狂犬病ワクチンのみが使用できるような国を旅する個々人には、さらに暴露前接種も推奨される。」
Should immunocompromised travelers apply PrEP? The availability of RIG at destination may influence such a decision. The advice of one's GP and/or travel medicine expert deserves to be sought in a timely fashion.
免疫寛容である旅行者はPrEPを受けるべきなのか？目的地でRIGが使用できるかどうかが、このような決定に影響するだろう。かかりつけ医や旅行医学の専門家の助言は、その時点での流行状況に応じて求めるのが適当である。
A report of previous cases of inadequate antibody response to rabies vaccine in an immunocompromised patient and a literature search revealing 15 additional immunocompromised patients, of whom 7 did not exhibit the minimum acceptable level of antibodies after a complete postexposure prophylaxis regimen, are available in ref 1 below.
免疫不全患者における狂犬病ワクチンへの不十分な抗体反応の事例報告と、さらに15人の免疫不全状態の患者（そのうち7人は一連の暴露後予防法をすべて終えた後でも、最小限の許容できるレベルの抗体価を示さなかった）のケースについての意義深い文献は、下記のリンク先から参照できる。
Reference
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1. Kopel E, Oren G, Sidi Y, David D. Inadequate antibody response to
rabies vaccine in immunocompromised patient. Emerg Infect Dis. 2012;
18(9): 1493-5;
<https://wwwnc.cdc.gov/eid/content/18/9/pdfs/v18-n9.pdf>
- Mod.AS
HealthMap/ProMED-mail maps:
Apulia, Italy: <http://healthmap.org/promed/p/5918>
Kiwengwa Beach, Zanzibar North, Tanzania:
<http://healthmap.org/promed/p/65265>]
[See Also:
Rabies - Indonesia: (BA) monkey, human exp, susp
http://promedmail.org/post/20161212.4691471
Rabies - Americas (11): USA, Canada, multiple animals, human exp
http://promedmail.org/post/20160528.4250423 [see item 2]
Rabies, equine, human exposure - USA (02): (TX), clarification
http://promedmail.org/post/20100304.0706
Rabies, post exposure prophylaxis (3)
http://promedmail.org/post/19960117.0120]
